Клинический центр

им. И.М. Сеченова

Клинический центр Первого
Московского государственного
медицинского университета
имени И.М. Сеченова

Заявление на расширенную учетную запись

Заявление на прикрепление

После заполнения формы заявления на прикрепление к клинике, на указанный адрес адрес электронной почты придет оповещение о том, что вы закреплены за клиникой. В письме будет указан адрес, телефон клиники, номер вашего участка, соответствующий вашему адресу проживания, и ФИО вашего лечащего врача.


 

Фамилия *

Имя *

Отчество *

Дата рождения *

Выбрать дату в календаре (DD.MM.YYYY)

Пол *

Номер телефона

e-mail

Защита от автоматического заполнения

Введите символы с картинки *

 

* - обязательные поля

[ParseError] 
syntax error, unexpected end of file, expecting elseif (T_ELSEIF) or else (T_ELSE) or endif (T_ENDIF) (0)
/home/bitrix/www/local/templates/december2018/footer.php:222
#0: require
	/home/bitrix/www/bitrix/modules/main/include/epilog.php:2
#1: require_once(string)
	/home/bitrix/www/bitrix/footer.php:4
#2: require(string)
	/home/bitrix/www/personal/clinic_statement.php:23